作者：王琼，广西壮族自治区南溪山医院超声科;张缙熙，中国医学科学院北京协和医院超声科

　　乳腺癌是由乳腺导管上皮及末梢导管上皮产生的恶性肿瘤，是常见的女性恶性肿瘤之一，目前其发病率呈上升趋势，且发病年龄亦逐渐呈现年轻化。相关研究显示，女性乳腺癌发病率约为41.64/10万，在女性恶性肿瘤发病中位于首位。乳腺癌的早期诊断是降低患者病死率的重要手段，但是早期乳腺癌多无明显症状，又因人们体检意识欠缺，使部分患者未早期发现乳腺癌病症。目前临床上最常用的检查乳腺癌的方法为钼靶X线及超声检查。钼靶X线对钙化型乳腺癌灵敏度高，但近1/3的中国女性乳腺是致密型，一些小病灶密度与腺体组织相等，且腺体较薄，其应用受到限制;而超声检查应用于乳腺病变的诊断，具有简便、准确、无创及重复性好等优势，成为诊断乳腺癌的影像学首选方法。

　　另外，二维超声与彩色多普勒超声作为乳腺癌超声诊断的基础，两者通过形态学与肿块的血流信息，可对肿块的良恶性作出初步判断;超声弹性成像可客观评价肿块组织的硬度;三维成像在显示肿块形态、结构，内部的血管形态、分布，以及周围组织情况等方面较直观;超声造影在显示肿块的增强模式及增强方式方面有明显优势，能清晰地显示血流灌注形态，评估血流动力学状态;介入性超声可用于缺乏乳腺癌典型声像图表现或者临床触诊不清的乳腺病变的诊断及鉴别诊断。现就乳腺癌的超声检查特点及其研究进展作一综述。

　　1.乳腺癌的常规超声诊断

　　1.1二维超声

　　二维超声是乳腺癌超声诊断的基础，随着数字信号处理技术的发展及新型超声诊断仪的使用，乳腺癌的诊断准确率亦明显提高。乳腺癌的二维声像图主要从以下方面分析：肿块的位置、形态及病变范围、纵横比、边缘光整与否、有无强回声晕、有无包膜、内部回声性质、有无微钙化或强回声钙化，后方回声有无衰减，周围组织有无浸润及浸润程度，引流区淋巴结有无肿大等。乳腺癌声像图典型表现一般为实质性或以实性为主的低回声肿块，形态不规则，肿瘤纵横比>1，多数边界不清晰且无包膜，部分可见较强回声晕，边缘不光整，多呈毛刺、锯齿状或有伪足，有微小点状、密集或簇状分布的强回声钙化，后方回声衰减，腋窝或锁骨上窝淋巴结可见转移。由于乳腺癌种类不同，且肿瘤本身可能发生变性、坏死，部分非典型乳腺癌易误诊及漏诊。二维超声对细微钙化灶显示率低，有一定局限性，而在部分良性病变中也可出现钙化灶，因而有必要应用彩色多普勒成像对乳腺肿块进行检查。

　　1.2彩色多普勒显像

　　彩色多普勒显像技术包括彩色多普勒血流显像、能量显像及超声频谱。

　　1.2.1彩色多普勒血流显像

　　彩色多普勒血流显像是将彩色多普勒叠加在二维超声图像上的一项技术，不仅可以实时显示血流方向、速度，而且可以探测肿块内部的血管分布及血供丰富程度。一般来说，恶性肿瘤的血流信号明显较良性肿瘤丰富。目前利用该技术对乳腺癌的血供观察常以半定量分级法为分级标准，良性肿瘤多为Ⅰ、Ⅱ级，恶性肿瘤多为Ⅲ、Ⅳ级，以此半定量分级法为标准，有研究显示乳腺癌的血流信号显示率高达97.1%，与灰阶超声联合诊断乳腺癌的灵敏度为85.7%，特异度和准确率分别达91.2%和91.5%。由于受探测位置、血流速度以及声束与血流夹角等的影响，彩色多普勒血流显像易造成低速血流、细束血流信号丢失。在良恶性肿块的鉴别方面，由于声像图表现以及血流特点有交叉重叠现象，因此易造成漏诊、误诊。另外，由于早期乳腺癌肿块较小，还未生成新生血管，或因血流速度过低，故未能检出明显血流。

　　1.2.2彩色多普勒能量显像

　　彩色多普勒能量显像的无角度依赖性及混叠现象，能显示低流量的血流及平均流速极低乃至为零的灌注区域。其血流图像的获取与血流速度及方向无关，仅与移动红细胞的数目有关，这弥补了血流显像的不足，能够显示恶性肿块内部的血管分支、扭曲的血管及其穿入方式。Kavtaradze和Mosidze等的研究显示，彩色多普勒血流显像结合能量显像诊断乳腺癌的灵敏度为93.8%，特异度为88.6%。由于能量显像显示的是血流能量信息而不是速度信息，所以未能直观地显示瘤体内的血流性质及血流方向，因而必须结合多普勒血流显像获得更多的血流信息。

　　1.2.3频谱多普勒超声

　　频谱多普勒超声以收缩期峰值流速、阻力指数及搏动指数等作为血流参数，能对瘤体内部血管及周围血管的形态及分布特点进行定量分析。研究报道，乳腺恶性肿块收缩期峰值流速为(0.34±0.05)m/s，非恶性病变为(0.14±0.02)～(0.19±0.02)m/s，乳腺癌中收缩期峰值流速明显高于良性病灶。以峰值流速≥20 cm/s为界限鉴别乳腺肿瘤的性质，灵敏度为82%，特异度为62%。研究发现大多数良性肿块的阻力指数<0.7，而多数恶性肿块则>0.7。王春玲等的研究显示，74例乳腺癌血流阻力指数为0.62～0.87，其中46例>0.7，占79.31%。Kavtaradze和Mosidze报道乳腺良恶性肿瘤阻力指数分别为(0.60±0.02)～(0.62±0.02)和(0.71±0.02)，但直径在2 cm以内的肿块，该指数较低;该研究还发现良、恶性肿瘤搏动指数分别为(1.42±0.12)～(1.42±0.06)和(1.42±0.04)，差异无统计学意义。

　　Shaheen等的研究亦显示，乳腺癌肿块的阻力指数为0.67，但当乳腺肿块直径在2 cm以内时仅为0.18(P<0.001)，而在囊性乳腺癌中其数值则高达0.8(P<0.001)。此外，有研究表明，搏动指数值的影响因素包括收缩期峰值流速、舒张期血流速度及一个心动周期内的平均流速等，但其在乳腺病变的诊断中应用较少，而多用于外周血管狭窄或血栓形成的诊断。

　　2.乳腺癌的超声诊断新技术

　　2.1超声弹性成像

　　超声弹性成像作为一种新兴成像技术，可以利用超声衡量组织硬度，并可根据组织硬度的差异，将其在二维声像图基础上通过彩色编码叠加，是鉴别乳腺病变性质的新方法。该技术分为压迫性弹性成像、剪切波速度弹性成像和振动性弹性成像3种。超声弹性成像评分标准为：1分：病灶整体全部变形，病灶和周围组织显示为绿色;2分：病灶区域大部分变形，病灶内部显示为绿蓝相间混合色;3分：病灶四周变形，中心仍为正常形状，周边呈绿色，中心呈蓝色;4分：病灶基本不变形，周边及中心整体呈蓝色;5分：病灶及周边组织均未变形，病灶及周围组织均呈蓝色。

　　人体组织的弹性系数各异，其形态改变及相关指标亦表现出相应差异。软组织的弹性系数与弹性分数呈正相关，与应变成像分数呈负相关，故弹性分数随着组织弹性系数的增大而增高，而其应变成像分数则相反。屈丰华等分析了37例乳腺癌患者的弹性成像结果，结果显示该方法诊断乳腺癌的灵敏度、特异度和准确率分别为87.50%、76.92%和83.78%，若不典型乳腺癌样本较小，则可能高估弹性成像诊断乳腺癌的灵敏度。夏柏和徐韦对243个乳腺肿块进行分析，结果显示弹性成像诊断乳腺癌的灵敏度为93.85%，准确率为94.24%，其准确率明显高于二维超声的81.89%及多普勒超声的87.65%，差异有统计学意义(P<0.05)。研究表明，超声弹性成像技术在小乳腺癌(直径≤2 cm)的诊断上较常规超声具有较高的特异性及敏感性，联合运用两种方法检查能提高乳腺癌的检出率，并有利于乳腺癌的早发现、早诊断及早治疗。

　　Regini等认为超声弹性成像对判断乳腺影像和报告资料系统分级为3级的乳腺肿块性质以及是否需要进一步穿刺行组织病理检查更有意义。Li和Liu报道，超声弹性成像诊断直径≤1 cm的乳腺肿块灵敏度为88.0%，特异度为100%;诊断直径>1 cm的乳腺肿块灵敏度为82.5%，特异度为87.8%，与二维超声和多普勒超声，超声弹性成像对易漏诊的小乳腺癌更能作出较准确的诊断。魏晏平等应用二维超声、多普勒超声及超声弹性成像分别分析三阴性乳腺癌的声像图，包括肿块形态、内部血流分布特点及其硬度等方面，结果显示超声弹性成像技术对该种类型乳腺癌诊断的灵敏度达到93.29%。

　　2.2三维超声成像

　　三维超声成像是通过频率转换模式及彩色多普勒技术显像模式对血管进行成像的一种技术，使血管成像后叠加于二维图像中，再行三维重建获得各组织构造和血管的解剖特点，空间立体形态及与周围结构关系的三维图像，除了可显示乳腺肿块的位置、大小和边界等信息，在判断肿瘤大小及其良恶性方面亦发挥关键作用。用这种技术将血管转换为不同方位、不同角度可移动的彩色容积，能够对肿瘤内部及周边血管的形态、走行及血供的丰富程度提供更直观、有价值的冠状面信息，更有助于乳腺癌的诊断。乳腺癌在三维超声成像冠状面声像图上的特征表现为“边缘虫蚀征”和(或)“汇聚征”，是指从肿物边缘向肿块中心条索状中-高回声聚集，可在部分或全部冠状切面声像图上显示。

　　有研究报道，乳腺恶性肿瘤三维超声的特征性表现是冠状面上的各种征象，包括“汇聚征”或称“太阳征”“边缘不规则征”及“完整界面征”，这些特征在判断乳腺肿瘤的良恶性方面具有重要作用。蒋珺等报道，“汇聚征”在直径≤2.0 cm的乳腺癌中显示率较高，因此对于小乳腺癌的诊断，三维超声较二维超声可能更有优势。汤兵辉等报道，三维超声“汇聚征”诊断乳腺良恶性病变符合率为85.0%，也有学者认为“太阳征”有别于“汇聚征”，其特异度及灵敏度分别为92.5%和78.2%。另外，在显示乳腺及乳腺肿瘤血管分布等方面，三维超声血流成像优于二维多普勒超声。马燕等就乳腺肿块血管分布特点采用三维彩色多普勒超声进行研究，发现乳腺癌的血管形态呈现“荆棘状”“珊瑚状”和“花环状”3种形式。

　　以乳腺恶性血管分布形态作为乳腺恶性肿物的诊断标准，三维超声多普勒超声成像的灵敏度、特异度及约登指数分别为73.3%、89.8%和0.63。Moon等利用西门子的自动全容积成像系统对147例乳腺肿瘤患者(良性76例，恶性71例)乳腺肿块的范围进行评估，并用获取的超声图像和自主研发的自动分割技术辨别乳腺肿块的性质，结果发现，运用该技术鉴别乳腺肿块良恶性的准确率、灵敏度和特异度分别为85.0%、84.5%和85.5%。三维超声成像弥补了二维超声成像对肿瘤位置、形状和大小估测偏差的不足，其对肿块空间形态的显示更为直观、立体，提供的多平行断面信息与CT、磁共振成像类似，能获得二维超声无法提供的冠状切面信息，结合三维血流显像，可较清晰地显示病变部位，周围的血管分布及走形，对乳腺恶性肿块的血供分级可进行更直观的判断。

　　2.3超声造影

　　超声造影是通过静脉注射与红细胞直径类似的对比剂颗粒，经肺循环到达乳腺肿块，用以显示肿块内微血管的一项技术。灰阶模式下的超声造影检查能更清晰地显示直径<100μm的血管，因此实时灰阶超声造影技术在临床诊断中的应用较普遍，其鉴别乳腺肿块的良恶性主要从以下方面分析：造影前后肿块增强程度及方式，血流形态与分布特征，对比剂到达峰值所需时间和持续时间。从增强程度看，良性肿块造影后的特点呈轻度或中度增强，恶性肿块造影后的特点呈高度增强，不同性质肿块增强强度之间可有重叠交叉表现，常见于年轻女性富含血供的纤维腺瘤、乳腺炎性肿块等，亦可表现为高度增强;而缺乏血供的恶性肿块，如导管内癌，或是肿块液化坏死时，亦可表现为低度增强。

　　Caproni等对乳腺影像和报告资料系统分级为3～5级的乳腺肿块行超声造影检查，结果显示恶性肿块平均增强强度为28.9%，高于良性肿块的18%，差异有统计学意义(P<0.05)。从增强方式看，恶性肿块主要特征是整体增强、向心性增强，且不均匀、边缘呈放射状、内部出现局灶性充盈缺损;良性肿块主要特征是点状、环状、线状增强且均匀、边缘光滑。Wan等对74例恶性肿瘤患者行超声造影，发现判断恶性肿瘤最具价值的增强方式是充盈缺损;良性肿块造影后的特点是对比剂均匀分布、边缘光滑。从血流形态与分布特征看，研究认为最重要和可靠的指标是肿瘤血管的形态及分布，恶性肿块滋养血管的特点是管径粗细不一、数目较多、穿支血管多见，且走形迂曲紊乱、有集中趋势、存在动-静脉瘘等;反之良性肿块则是血管管径由粗渐细、变化均匀、走形规律及无聚集趋势。超声造影的微血管灌注技术能清晰地显示良恶性肿块滋养血管的不同形态与分布。

　　Du等采用该技术分析61例乳腺肿瘤患者(良性29例、恶性32例)，以其特征鉴别肿块性质的特异度、灵敏度分别为86.2%和93.8%。然而，三维超声造影能更直观地显示肿瘤血管的走行和空间分布，在乳腺肿块良恶性鉴别方面更有优势，Jia等应用三维超声造影评估183例乳腺肿瘤患者的肿瘤血管特点，与动态增强的磁共振成像结果一致。从对比剂到达峰值所需时间和持续时间来看，乳腺肿块造影结合时间-强度曲线的定量分析，能够提高乳腺良恶性肿瘤的诊断准确率。何劲松等对行乳腺肿块超声造影后患者予时间-强度曲线分析，结果显示恶性肿块曲线的特点为上升斜率大、达峰时间长、曲折下行;良性肿块曲线的特点为上升支斜率小，而下降支大部分为单向向下斜形曲线。

　　肖祎炜等研究发现，恶性肿块的对比剂达峰后消退速度快，而良性肿块消退相对缓慢，持续时间一般有平台期，这可能与良恶性肿块各自的微血管形态有关，即恶性肿瘤新生血管多、管径较粗，存在动-静脉瘘，且血流速度快，因而对比剂消退亦较快。Ricci等认为在乳腺肿瘤的良恶性鉴别方面，超声造影时间-强度曲线的灵敏度可达100%，其价值几乎可与动态增强的磁共振成像相比。Caumo等对20例乳腺病变患者进行研究，认为时间-强度曲线可以定量评价肿瘤微循环，并与组织病理获得的微血管密度有良好相关性，研究显示超声造影对乳腺良恶性病变诊断的灵敏度为100%，特异度为91%。

　　2.4介入性超声

　　介入性超声技术是在实时超声引导下将穿刺针具准确引入目标部位，进行各种病变诊断和治疗的方法。在乳腺方面该技术主要用于缺乏乳腺癌典型声像图表现或临床触诊不清的乳腺病变性质的诊断和鉴别诊断，如术前定位，超声引导下细胞学或组织学穿刺活检及术中引导等。术前超声定位方法有体表标记定位、超声引导下注入染色剂定位和超声引导置入定位针等。与术前X线、CT和磁共振成像的定位比较，超声引导下经皮穿刺活检的优越性在于能够实时观察穿刺进针的位置及方向，从不同方位多点取样。目前应用术中超声定位及引导切除触诊不清的乳腺肿块是一种集诊断、治疗为一体的准确可行的方法，对不易准确定位的乳腺微小病灶的手术切除亦具有指导意义，有利于一次性完整切除病灶，避免正常乳腺组织的损伤，不仅可缩短手术时间、提高手术效率，而且能够明确病理诊断，达到乳腺癌早期诊断和治疗的双重目的。

　　目前，Mammotome微创乳房肿块旋切活检系统作为一种新的微创介入性活检技术得到应用，临床较常用的术前定位方法有超声、钼靶和磁共振成像，在国内使用最为常见的是超声，术中超声可以清晰地显示肿块及旋切刀的位置，而旋切过程中的局部出血情况，可采用超声引导的方式对肿块进行治疗，能够在保留外套针的情况下通过内套针的运动反复切割取材，可以获取足量的乳腺组织，因而可以无需手术切除肿块亦能明确诊断。介入性超声定位或引导切除的肿瘤病灶直径小，临床分期低，可以发现更多的非浸润性癌及早期浸润癌，从而达到早期治疗、改善预后的目的。介入性超声在肿瘤的诊疗中发挥重要作用，对于良性病变的价值在于指导治疗，而对于恶性病变的价值在于确定组织学分类、分级以及临床分期，指导下一步治疗。

　　3.小结

　　各种超声检查技术对乳腺肿块性质的判断均有优势及局限性。二维超声及彩色多普勒显像作为乳腺癌超声诊断的基础，局限性在于其对微小钙化、低速血流显示不佳;超声弹性成像易受肿块大小、内部成分、距体表深度及施加压力大小等因素影响;三维成像的重建受二维图像质量的影响，对乳腺癌的研究缺乏统一的标准;超声造影亦无统一的诊断标准，不同性质的乳腺肿块，其血供也有交叉重叠现象。因此，有必要联合应用超声检查方法以提高乳腺癌诊断的准确性。超声检查新技术作为乳腺病变的诊断及治疗的辅助途径，必将会有更广阔的前景。